2012医保申请表格
  定点零售药店申请书             申请单位                &nb...
 

定点零售药店申请书

            申请单位      

            申请时间     

劳动和社会保障局统一印制

填 写 说 明

    一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向劳动保障行政部门提交本申请书时,要附加以下资料:

1.药品经营企业许可证和营业执照的副本;

2.药师以上药学技术人员的职称证明;

3.药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;

4.药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明;

5.各类专业技术人员名单;

6.劳动保障行政部门规定的其他资料。

药店名称

营业执照号

法人代表

所有制形式

个人经营

邮政编码

单位地址

联系人

联系电话

药品经营许可证号

单位开户银行及帐号

药学技术人员数

其中:

高级职称    中级职称  初级职称    

  营业人员数

  其他人员数

   合    计

    申请为县城镇职工基本医疗保险定点药房。

                                (申请单位印章)

     法人代表签字                 年     月     日

劳动

保障

行政

部门

审查

意见

                                     (印章)

                                   年     月     日

 

 

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